La dépendance des personnes âgées : un défi pour l’État providence

La question de la dépendance en tant que risque social lié au vieillissement de nos sociétés est inscrite depuis quelques temps déjà à l’agenda politique. Souvent réduite au problème du financement, elle constitue toutefois un défi majeur pour l’avenir de la protection sociale. Elle invite en effet à un véritable renouvellement de l’État providence, des pratiques sociales, des formes et des normes de l’action publique.
A l’issue du séminaire, croisant différents regards et savoirs scientifiques sur la dépendance des personnes âgées, certains points de convergence se dessinent.
Il est clairement entendu que la dépendance doit être saisie comme un processus et doit par conséquent faire l’objet d’approches et d’actions individualisées. L’individu tend à être placé au centre, ce qui implique de repenser les modes d’intervention de l’État providence qui a été jusque-là articulé autour d’une protection bureaucratique (la Sécurité Sociale) et des habitudes tutélaires (l’aide sociale). L’enjeu consiste à inventer un au-delà, tout en évitant le scénario de la « marchandisation » de l’aide apportée aux personnes dépendantes. Il ne faudrait pas, pour de pures raisons financières, remettre le care (le soin) à la famille et/ou au seul marché. Des complémentarités sont à rechercher entre les différents piliers – public et privé – de la solidarité, et des synergies positives reposant sur un niveau élevé de prestations publiques socialisées.

Auteur
Philippe Martin, chargé de recherche au CNRS

Journée de référence
La prise en charge des personnes âgées dépendantes : registres et modalités de l’action publique organisée par le COMPTRASEC [Centre de droit comparé du travail et de la sécurité sociale, UMR CNRS 5114] le 25 octobre 2012.
Partenaires : CNRS, CNSA, FLARE

Préambule : approche interdisciplinaire et regard comparatif
Faire dialoguer les sciences sociales et humaines sur un tel sujet semble aller de soi. Il n’est en réalité pas si évident de combiner des approches qui portent la marque de postures épistémologiques et de méthodologies différentes. En substance, il s’est agi ici d’articuler au mieux l’approche empirique propre à la sociologie, l’anthropologie, la science politique ou encore l’épidémiologie et la réflexion normative plus familière au philosophe, au juriste ou à l’économiste. Les comparaisons internationales constituent en outre un outil fort utile d’analyse.

Regards sur la dépendance et la personne dépendante

Le premier temps du séminaire a consisté en un échange sur les registres, les catégories conceptuelles permettant de penser la dépendance et d’appréhender la personne âgée en situation de dépendance, en tant que sujet (sa dignité, ses droits) ainsi que du point de vue de son ancrage social (problématique de la solitude et thématique de la prise en charge familiale).
Personnes vulnérables et éthique du care
Fabienne Brugère

Fabienne Brugère, philosophe (Université Michel Montaigne Bordeaux 3), livre une réflexion sur  l’éthique du care et la protection des personnes vulnérables. La vieillesse s’offre comme un autre rapport à la vie, notamment en ce qu’elle s’accompagne de l’épreuve de la fragilité de la santé. La personne dépendante va devoir s’en remettre à celui ou celle qui va la prendre en charge, ce qui pose la question des rapports de pouvoirs entre aidé et aidant. Y a-t-il une place pour une éthique du care ? Peut-on assumer sa propre vulnérabilité et celle des autres ? Il semble qu’on puisse postuler une universalité du care qui serait une activité spécifique de l’être humain. Il convient dès lors de penser la situation d’altérité et sans doute développer la personnalisation de la prise en charge, ce qui invite à un renouvellement de l’Etat social qui a fonctionné jusque-là sur des catégories abstraites. Ce qui est en jeu, c’est la reconnaissance du pouvoir d’agir de la personne dépendante.

Vulnérabilité, dépendance et droit social
Jean-Pierre Laborde

Jean-Pierre Laborde, juriste (COMPTRASEC- Université Montesquieu Bordeaux IV), interroge à son tour le terme et la notion de vulnérabilité. Dans son acception contemporaine, elle renvoie à la perte d’autonomie et à la limitation des « capabilités », selon le vocable d’A. SEN. La vulnérabilité est une notion connue et admise par le droit pénal qui protège tout spécialement les mineurs. En droit social, cependant, on n’est pas vulnérable par nature mais par situation. Comment dès lors aborder la dépendance, typique d’une situation de fragilité ? Jean-Pierre Laborde propose une réflexion sur la qualification juridique de la dépendance en tant que risque. Il estime qu’il faut sans doute dépasser la conception classique et analytique du risque telle qu’héritée du droit de la sécurité sociale. Le droit social devrait, dans cette perspective, s’articuler autour de trois fonctions : la prévention, l’accompagnement et la compensation.

Vulnérabilité et autonomie de la personne, les enjeux de la protection juridique
Sylvie Moisdon-Chataigner

Sylvie Moisdon-Chataigner, juriste spécialiste de droit de la famille et des personnes (Université de Rennes 1) rappelle que la dépendance est à la fois un état mais aussi un processus. Le droit civil organise classiquement des régimes dits d’incapacité afin de protéger les personnes vulnérables. Le postulat de départ est toutefois la capacité de la personne, son pouvoir d’agir; l’incapacité est l’exception. Le droit civil actuel se trouve cependant confronté à un paradoxe : lorsque la vulnérabilité passe un certain seuil – ce qui est le cas de la dépendance des personnes âgées – la capacité juridique se voit amputée, mais le droit vise en même temps à maintenir l’autonomie et la dignité. Le pouvoir d’agir de la personne dépendante se voit en réalité transformé. Juridiquement, les situations diffèrent, toutefois, selon que la personne demeure à domicile tout en bénéficiant de mesures de protection – la loi insiste alors sur le consentement libre du majeur protégé – ou selon qu’elle est placée en établissement. Dans ce dernier cas, la loi organise un équilibre de droits et d’obligations. Concrètement, se pose le problème des modes de surveillance des personnes que l’établissement peut mettre en œuvre pour des raisons de sécurité. Dans ce cadre juridique, le juge est appelé à intervenir de manière très individualisée et graduée.

Dans la foulée de ces regards philosophiques et juridiques sur la personne âgée dépendante, a été abordée la question des liens sociaux, familiaux et intergénérationnels, des formes de solidarité « rapprochée » ainsi que du rôle et de la situation des aidants informels face aux situations de dépendance.
Famille et solidarités intergénérationnelles
Claudine Attias-Donfut

Claudine Attias-Donfut, sociologue (Centre Edgar Morin), nous propose une analyse du rôle de la famille. Elle montre les grandes mutations qu’a connues la famille et la redéfinition des solidarités qui s’en est suivie. On assiste aujourd’hui à un « co-compagnonnage » des âges et, sans doute, à un « nouvel esprit de famille » avec une inversion du sens des solidarités : des transferts des plus âgés vers les plus jeunes (aide grand parentale). Cette inversion historique est imputable au développement de la protection sociale au siècle précédent, notamment des allocations familiales et des retraites. Les grands parents sont aujourd’hui le pivot du lien familial. Mais dès lors que les personnes âgées entrent en dépendance, se pose le problème des responsabilités partagées entre la famille, l’Etat et la société civile. Du point de vue sociologique, il est d’ailleurs plus intéressant de saisir la fragilité, l’entrée en dépendance, plutôt que la dépendance institutionnellement repérée. Il y a donc bien un processus dans lequel les individus cherchent à développer avant tout des stratégies d’adaptation. Il incombe cependant à la société de développer prévention et prise en charge. Les résultats de divers travaux montrent en effet que plus il y a d’aide publique et professionnelle, plus il y a d’implication de l’entourage familial. En quelque sorte, les différents « piliers » de la solidarité se confortent mutuellement.

Les aidants familiaux en quête de reconnaissance
Maryse Badel & Gema Quintero Lima

Gema Quintero Lima, juriste de droit social (Université Carlos III – Madrid), porte quant à elle un regard critique sur la manière dont s’est élaborée la prise en charge des personnes dépendantes en Espagne. Elle indique que la législation en la matière, une loi de 2006, a réalisé une opération de « marketing politique » en laissant croire que se construisait le « quatrième pilier de l’Etat social » dans un pays connu pour le poids des solidarités familiales et le rôle des femmes face aux situations de dépendance. Les débats précédant la loi avaient mis en exergue la nécessité de rééquilibrer les choses et de permettre aux femmes d’exercer une activité professionnelle. Formellement, le nouveau système public est centré sur la personne dépendante plutôt que sur l’aidant. La prestation en espèces pour rémunérer un aidant familial est en effet légalement exceptionnelle, même si elle a pu connaître certains succès en pratique. Mais avec la crise économique, on assiste aujourd’hui à un affaiblissement du statut légal de l’aidant familial (réforme 2012). Le système de 2006 était connu pour être sous-financé et les politiques de rigueur à l’œuvre aggravent cet état de fait. On peut craindre un large retour à l’informel.

La dépendance dans le prisme des politiques publiques

La seconde période du séminaire a été consacrée aux formes et modalités de l’action publique en matière de dépendance des personnes âgées. La dépendance constitue-t-elle un risque et comment ce risque peut-il être socialisé ? Dans ce processus, il existe une tension entre droits garantis par l’Etat et gestion décentralisée (le local). Plus concrètement, les comparaisons internationales montrent aussi qu’il existe toute une variété de dispositifs publics, différentes manière de concevoir la gestion de la dépendance et des prestations et services qui y sont liées. Des modèles se cherchent dans la personnalisation des prestations. L’efficacité des politiques publiques et leur efficience économique est en question.
Socialiser le risque dépendance, différentes voies, différents chemins
Philippe Martin

Philippe Martin, chercheur au COMPTRASEC,  propose un regard comparatif sur les modes de prise en charge du  risque dépendance dans quelques pays européens. Trois modèles principaux semblent se détacher : d’un côté, les pays qui, à l’instar de l’Allemagne, ont institué la dépendance comme un risque de sécurité sociale en l’articulant d’ailleurs plutôt à la branche maladie qu’à la branche vieillesse. D’un autre côté, des pays dans lesquels l’intervention de la collectivité est très clivée entre ce qui relève de la prise en charge médicale et ce qui relève purement des aides à la personne. L’exemple du Royaume-Uni montre que ce clivage produit une forte dichotomie entre soins gratuits (les soins médicaux) et prestations à la charge financière des individus (aides à la personne) ou bien soumis aux conditions drastiques de l’aide sociale. Enfin, un troisième groupe de pays peut être identifié qui, comme la France ou l’Espagne, tentent de construire une réponse hybride, entre sécurité sociale et aide sociale, sur la base de financement mixtes et multiples. En somme, des droits sociaux garantis par l’Etat, mais gérés de manière décentralisée.

Thomas Frinault

Pour Thomas Frinault, politologue (Université de Rennes 2), la théorie de la résilience institutionnelle qui pose que les réformes de la protection sociale, dans chaque pays, sont éminemment tributaires des choix institutionnels passés n’est pas vérifiée dans le cas français, pour ce qui est de la dépendance des personnes âgées. L’APA instaurée en 2001 est plus une création de la dynamique de décentralisation qu’une réponse au problème des personnes dépendantes. En créant cette allocation, le législateur français est sorti du « répertoire institutionnel classique » fortement clivé entre sécurité sociale et aide sociale. Le dispositif s’affranchit  des cadres de l’aide sociale et touche un public plus large, sans pour autant constituer une cinquième branche de la sécurité sociale. Son ancrage dans le giron départemental, avec le rôle conféré aux conseils généraux, est le fruit d’une action de lobbying et s’est légitimé sur la base d’un discours sur l’efficacité de l’action de terrain contre la logique bureaucratique de la sécurité sociale. Il y a tout lieu de penser qu’une future réforme de l’APA ne remettra pas en cause cette architecture.

Individualiser les prestations, coordonner les soins et professionnaliser les aidants
José-Luis Fernández

La question de l’autonomie du sujet, la théorie de l’empowerment semblent bien au fondement de dispositifs publics expérimentés au Royaume-Uni. José-Luis Fernández, économiste à la London School of Economics, présente les résultats d’une évaluation des individual budgets ainsi qu’une réflexion sur la politique de personnalisation des prestations dépendances outre-Manche. Les autorités locales chargées de développer l’aide aux personnes dépendantes proposent en effet des « paiements directs », c’est-à-dire des prestations en espèces versées à la personne dépendante qui est libre d’acheter les services qui lui sont nécessaires, sous les conseils d’un care manager. Théoriquement, cette formule doit conduire à une baisse des coûts de la prise en charge. Pourtant, une faible proportion des personnes âgées dépendantes choisit cette option. Le problème est que l’individu se trouve assez isolé face aux prestataires de services et qu’on a là un marché nettement orienté sur la demande. La personne âgée n’est pas suffisamment informée et le fait d’avoir à s’orienter sur ce marché des soins est une source de stress. Au final, les résultats en termes de prise en charge semblent plutôt positifs, mais les individus doivent être mis dans de meilleures conditions pour effectuer leurs choix.

Clément Pimouguet

L’épidémiologie s’intéresse aussi aux formes de gestion des maladies et des soins susceptibles de réduire les coûts pour la collectivité. Clément Pimouguet, chercheur à l’ISPED (Université Bordeaux 2) livre une analyse de différentes formules de « gestion de cas » expérimentées dans différents pays, essentiellement du monde anglo-saxon. Au fond, la gestion de cas consiste à coordonner les soins après évaluation et à éduquer les patients de manière à ce qu’ils s’orientent vers les prestataires adéquats. Il s’agit d’éviter autant que possible l’hospitalisation qui est le mode de prise en charge le plus coûteux. Les études menées sur ces expériences tendent à montrer des résultats positifs en termes de diminution de la mortalité, mais s’avèrent moins probants pour ce qui est de l’hospitalisation ou la réduction de la charge pour les aidants familiaux. En France, la création des Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer en 2008 s’inspire de ce modèle de la gestion de cas. On en est encore au stade de l’expérimentation et la fonction de « gestionnaire de cas » doit trouver sa place dans la configuration professionnelle du secteur sanitaire et social.

Bénédicte Marabet & Robert Lafore

C’est précisément la problématique de la professionnalité et de la professionnalisation qui est développée par Bénédicte Marabet du Centre Régional d’Etudes et d’Action sur les Handicaps et les Inadaptations. Elle nous livre les résultats d’une étude sur l’accompagnement de qualité des personnes âgées dépendantes en Aquitaine. Il semble qu’en matière d’aide à domicile, on ait à faire face à un problème de sous-qualification, 60% des intervenants ne disposant pas d’un diplôme du secteur sanitaire et social. En établissement, les prestations sont de plus en plus médicalisées, mais les soignants souffrent aussi d’un manque de qualifications. Il semble qu’il y ait de forts enjeux en termes de gestion des ressources humaines dans ce secteur,  mais aussi de financement des structures et de rémunération des soignants et aidants professionnels.

 

Pour citer cet article :
Philippe Martin, « La dépendance des personnes âgées : un défi pour l’État providence », angles Droit, 25 octobre 2012. ISSN : 2261-2718. URL : http://anglesdroit.hypotheses.org/1

A lire : P. MARTIN « La dépendance, émergence et construction juridique d’un risque social en Europe », Rapport pour la CNSA juillet 2011, 109 p.


Philippe Martin

Directeur de recherche au CNRS

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